Vacunación en el embarazo

La inmunización durante el embarazo brinda protección a la madre, feto y recién nacido contra ciertos patógenos. Las vacunas durante el embarazo se dividen

2020, Número 2

Decisiones que marcan la diferencia

¿Por qué y cuándo?

RESUMEN

La inmunización durante el embarazo brinda protección a la madre, feto y recién nacido contra ciertos patógenos. Las vacunas durante el embarazo se dividen en inmunizaciones de rutina recomendadas para todas las mujeres embarazadas, inmunizaciones para ciertas indicaciones médicas y vacunas que deben evitarse. La vacuna Tdpa y las vacunas inactivadas contra la influenza se recomiendan de rutina durante el embarazo. Las vacunas que contienen virus vivos atenuados (influenza de virus vivos, sarampión, rubéola y paperas, varicela, herpes zóster, polio oral y viruela) y BCG están contraindicadas durante el embarazo. Nuestro objetivo es revisar las recomendaciones de vacunación durante el embarazo, evaluar la eficacia y seguridad de la inmunización en la mujer embarazada y definir el momento adecuado de vacunación.

Palabras clave: embarazo, vacunación, mujeres, inmunización, vacuna, gripe, tos ferina, seguridad, eficacia

ABSTRACT

Immunization during pregnancy provides protection to the mother, fetus and newborn against certain pathogens. Vaccines during pregnancy are divided into routine immunizations recommended for all pregnant women, immunizations for certain medical indications and vaccines that should be avoided. The Tdpa vaccine and inactivated influenza vaccines are routinely recommended during pregnancy. Vaccines containing live attenuated viruses (influenza with live viruses, measles, rubella and mumps, chicken pox, shingles, and smallpox) and BCG are contraindicated during pregnancy. Our goal is to review vaccination recommendations during pregnancy, evaluate the efficacy and safety of immunization in pregnant women and define when it is appropriate to vaccinate.

Keywords: pregnancy, vaccination, women, immunization, vaccine, flu, pertussis, safety, efficacy

INTRODUCCIÓN

El embarazo representa un período de gran vulnerabilidad para la salud. La inmunización de la embarazada provee protección a la madre, feto y recién nacido contra ciertas enfermedades infecciosas. Hay tres periodos de vacunación claramente definidos: (1) antes del embarazo; (2) durante la gestación, y, (3) en el posparto y lactancia.

Si una embarazada está en una situación en que la probabilidad de exposición a una enfermedad prevenible por vacunación es elevada o ésta pone en riesgo a la madre o al feto, siempre será adecuado aconsejar la vacunación, ya que es improbable que la administración de la vacuna frente a la enfermedad suponga un riesgo, pues los beneficios superarán con creces los riesgos potenciales.1 De acuerdo con lo anterior, se debe precisar lo siguiente: (1) el posible riesgo nocivo para el feto en desarrollo con la administración de vacunas a su madre es más teórico que real, ya que son vacunas inactivadas de virus, bacterias, toxoides, polisacáridos o subunidades proteínicas;2 (2) se recomienda no administrar ninguna vacuna durante el primer trimestre del embarazo, evitando así cualquier duda en caso de producirse una malformación fetal;3 y (3) aunque no se han evidenciado efectos adversos para el feto, cuando se han administrado en forma inadvertida vacunas de virus vivos atenuados a una embarazada4,5 es preciso tener en cuenta que están contraindicadas en el embarazo,6 pero que pueden recomendarse a la embarazada en situaciones especiales de riesgo.1,2,7

Uno de los compromisos de la Asociación Mexicana de Vacunología (AMV) es el de generar y difundir el conocimiento científico entre la comunidad médica. El objetivo del presente documento es analizar las vacunas (eficacia y seguridad) y esquemas recomendados actuales en el embarazo. Se plantean las perspectivas futuras de la inmunización en la embarazada. Las recomendaciones vertidas en el presente documento representan la postura oficial de la AMV sobre la vacunación en el embarazo en México.

CONCEPTOS BÁSICOS DE INMUNIDAD EN EL EMBARAZO

El estado inmunológico de la madre, adquirido mediante el contacto con la enfermedad natural o la inmunización activa, le permite transferir anticuerpos específicos durante el embarazo o la lactancia al recién nacido, protegiéndolo durante los primeros 6 a 12 meses de su vida.

El único anticuerpo que es transferido activamente de la sangre materna al feto a través de la placenta, a partir de la semana 13 de gestación, es la inmunoglobulina G (IgG).8 La concentración de IgG fetal en el sexto y séptimo mes de embarazo es un 25%-50% menor que la encontrada en los recién nacidos de término, lo que tiene una relevancia significativa para proporcionar protección a los neonatos prematuros. La vacunación en el segundo trimestre del embarazo proporciona una mayor respuesta de IgG materna, que conlleva una mayor concentración de IgG funcional en el niño. La vacunación posterior, entre las 28-32 semanas de gestación, coincide con el pico de máxima transferencia transplacentaria de IgG, y por lo tanto, potencialmente proporcionaría una mayor protección para el niño. Durante el tercer trimestre, la concentración de IgG en el recién nacido es similar o superior a la de la madre. Las cuatro subclases de IgG son transferidas a través de la placenta con diferente eficiencia; la de mayor concentración en sangre de cordón umbilical es la IgG1, seguida de IgG4, IgG3 e IgG2. Las subclases IgG1 e IgG3 (como las producidas por la Tdpa) se transfieren con mayor eficiencia. La inmunización materna con una vacuna de polisacáridos, que induce predominantemente IgG2, podría ofrecer menor protección contra la infección en comparación con una vacuna proteínica o proteínica conjugada, que estimula predominantemente IgG1 e IgG3. La vacunación materna reduce el riesgo de transmisión vertical y la IgG ofrece inmunidad pasiva en los primeros meses de vida. Además de la transferencia de IgG al feto, se incrementa la secreción de IgG, IgA, IgM e IgD en el calostro y leche materna.9 La IgA secretora (IgAs), protege contra los patógenos respiratorios y gastrointestinales a través de una variedad de mecanismos, incluyendo inmovilización, prevención de la adhesión o neutralización de toxinas o factores de virulencia. Se han identificado mayores cantidades de IgAs específica producidas por vacunas en la leche materna de mujeres inmunizadas en el tercer trimestre del embarazo en comparación con las mujeres no vacunadas. Estos anticuerpos parecen tener una vida media prolongada, con concentraciones elevadas de IgAs en la leche materna por hasta 7 meses posterior al parto.

POR QUÉ VACUNAR EN EL EMBARAZO

El objetivo principal de la vacunación materna es el de incrementar las concentraciones de anticuerpos en la madre para ofrecer una mejor protección de su niño, quien es incapaz de montar una respuesta inmunitaria efectiva y de protección completa contra patógenos específicos durante los primeros meses de vida. La inmunización durante el embarazo tiene dos grandes ventajas: (1) la madre evita infecciones que pudieran poner en peligro su vida (se ha informado que infecciones como influenza, varicela, sarampión, tuberculosis, listeriosis o toxoplasmosis son más graves en las embarazadas); y (2) la generación de anticuerpos que serán transferidos al feto y recién nacido. Los anticuerpos generados por la vacunación durante el embarazo pasan al feto por vía transplacentaria, calostro y leche materna.10,11

La repuesta inmunitaria del recién nacido generada por antígenos de polisacáridos de las bacterias encapsuladas es débil durante los primeros meses de vida, debido a que la zona marginal del bazo (zona que contiene a los linfocitos B que producen anticuerpos contra polisacáridos) se encuentra en formación y además, a que existe una menor expresión de los receptores activadores de los linfocitos B. Al final del embarazo, la respuesta inflamatoria del feto es del tipo Th2 o Treg, pero con retraso en la capacidad de formar una respuesta predominantemente tipo Th1. Lo anterior explica el porqué en los primeros 6 meses de vida el lactante tiene una mayor propensión a procesos infecciosos, en ocasiones más severos.8,9

VACUNAS RECOMENDADAS DE FORMA SISTEMÁTICA EN EL EMBARAZO

Vacuna de influenza

Basados en la evidencia escrita, se considera que la embarazada tiene un mayor riesgo de hospitalización, de complicaciones graves y de muerte por influenza,11,12 Durante la pandemia de influenza AH1N1 en el 2009, se documentó un incremento de riesgo de muerte materna y fetal.13 Por lo anterior, el Grupo de Asesores Expertos Estratégicos en Inmunizaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó a la embarazada como grupo de alta prioridad para vacunación contra influenza.11,14,15

Eficacia de la vacuna contra la influenza

En muchos países, la vacuna de virus inactivados (IIV) está recomendada para mujeres que están o pretenden estar embarazadas durante la temporada de influenza. La IIV es inmunogénica, con un incremento de los títulos de anticuerpos y con más del 72% de seroconversión en madres que la reciben durante el embarazo.16 Estudios realizados en países de bajos y medianos ingresos concluyen que la eficacia de la IIV es del 50 a 70% en la prevención de influenza confirmada por laboratorio en embarazadas. Los anticuerpos maternos que se producen cruzan la placenta y protegen al recién nacido hasta los 6 meses de edad; este último hecho es importante, ya que los menores de esta edad no pueden recibir la vacuna IIV. A pesar que se sabe que la transferencia de anticuerpos ocurre de manera más eficiente durante el tercer trimestre de la gestación, un estudio reciente mostró que no importa el momento del embarazo en que se aplique la vacuna, hay seroconversión materna y paso de anticuerpos maternofetales, por lo tanto, la vacunación se puede realizar en cualquier trimestre del embarazo.11,15,17 La vacuna de virus vivos atenuados (LAIV) está contraindicada durante el embarazo debido al riesgo hipotético de transmisión al feto.11,18 La vacunación en el embarazo, es la mejor estrategia de protección para la madre y su recién nacido.11,19 Los anticuerpos maternos confieren protección clínica contra la influenza en niños. Diversos estudios han documentado entre 30-63% de eficacia en prevenir influenza confirmada por laboratorio en niños menores de 6 meses de edad.18 En el Reino Unido, un estudio realizado entre 2013-2014 informó que la IIV recibida en el embarazo fue 71% efectiva en prevenir infección y 64% en hospitalización por influenza.20 Un estudio de casos y controles en Estados Unidos de América (EUA) mostró que la aplicación de IIV en el embarazo tuvo efectividad de 91% en prevenir hospitalización por influenza.11

Seguridad de las vacunas contra influenza en la embarazada

Un gran número de estudios de seguridad realizados después de la autorización de la vacuna han demostrado que la inmunización contra influenza durante el embarazo es segura tanto para la madre como para su producto. Un metaanálisis realizado por Jeong21 informó que no existe asociación entre la aplicación de la vacuna IIV y la presencia de diversas patologías maternofetales como tener producto pretérmino, de bajo peso al nacimiento, desnutrición en útero, malformaciones congénitas o muerte fetal.

Vacuna Tdpa (tétanos, difteria, tos ferina acelular)

Un estudio realizado en México informó una incidencia de infección por Bordetella pertussis de 2.3/100,000 habitantes y para lactantes <1 año de edad de 109.32/100,000 habitantes. La tasa de letalidad de las infecciones confirmadas por B. pertussis fue del 8.5%, revelando el hecho de que muchos casos ocurrieron en lactantes hospitalizados que no habían sido completamente inmunizados debido a su corta edad, ya que el mayor porcentaje de las muertes ocurrió en los menores de 2 meses de edad.22 Se recomienda vacunar durante el embarazo para dar protección a lactantes vulnerables durante sus primeras semanas de vida.23,24 La vacunación de las embarazadas es probablemente la estrategia complementaria más eficaz para prevenir la mortalidad por tos ferina en los lactantes.25 La vacuna contra la tos ferina durante el embarazo se ha introducido por todo el mundo, incluyendo Reino Unido, Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda, Europa y América Latina.

La OMS actualmente no recomienda la vacuna contra la tos ferina antes de 6 semanas de edad, debido a escasez de datos sobre eficacia y seguridad. La gestión de riesgos mediante capullo, donde los contactos cercanos de los lactantes son vacunados, ha tenido un éxito limitado.23

Eficacia de la vacuna en embarazadas

Los hijos de madres a quienes se les aplican la vacuna Tdpa durante el embarazo tienen menos probabilidades de contraer la tos ferina. Una evaluación de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC por sus siglas en inglés) de los EUA encontró que la administración de la vacuna Tdpa durante el tercer trimestre del embarazo previene tres de cada cuatro casos de tos ferina en menores de 2 meses de edad. Estos hallazgos son similares a los de otros estudios que han mostrado que aplicarse la vacuna durante el embarazo protege con mucha eficacia a los niños, hasta que tengan la suficiente edad para empezar a recibir su vacuna. En el caso de que los lactantes enfermen de tos ferina, la infección es menos grave si la madre recibió la vacuna durante el embarazo. Los CDC encontraron que la vacuna durante el tercer trimestre del embarazo protege a nueve de cada 10 lactantes de enfermedades graves que requieran hospitalización. Un estudio analizó el tipo y la duración de las hospitalizaciones de lactantes a causa de la tos ferina. Los hijos de madres que se aplicaron la vacuna durante el embarazo tuvieron menos probabilidades de necesitar atención médica en un hospital o en una unidad de cuidados intensivos. También tuvieron hospitalizaciones más cortas, en comparación con los recién nacidos de madres que no se habían aplicado la vacuna durante el embarazo.24

Seguridad

La mayoría de los estudios informan como eventos secundarios de la aplicación de la vacuna Tdpa a la fiebre en 0 a 5.1% en los siguientes 3 días posteriores a la aplicación. La tasa de fiebre parece ser menor en las mujeres vacunadas a >27 semanas de gestación que en las vacunadas antes de las 27 semanas de gestación o dentro de los 7 días posteriores al parto (3.80 por 10,000 embarazadas vs. 5.19 por 10,000 y 11.69 por 10,000 mujeres, respectivamente). Los análisis de bases de datos y los estudios clínicos que informaron otros eventos adversos sistémicos después de la aplicación de la vacuna Tdpa durante el embarazo, como dolor de cabeza, náusea, vómito, malestar, mialgia y fatiga, encontraron que el embarazo no aumentó la tasa informada de estos efectos colaterales. Los eventos de reactogenicidad informados fueron predominantemente leves y autolimitados. La frecuencia de las reacciones sistémicas y locales, incluida la fiebre, entre las embarazadas vacunadas con Tdpa que habían recibido una dosis de la vacuna contra el tétanos dentro de 1 a 5 años antes, fue similar a la de las que no recibieron tales vacunas. Igualmente se evaluó la diferencia entre las embarazadas vacunadas con Tdpa e influenza, no evidenciándose mayores reacciones secundarias.

La inmunización en el momento óptimo se asoció con un pequeño riesgo relativo aumentado de: corioamnionitis [RR = 1.11, (IC 95%: 1.07-1.15), y hemorragia posparto [RR=1.23 (IC 95%: 1.18– 1.28), sin embargo, estos incrementos relativos correspondieron a bajos incrementos de riesgo absoluto que no contraindican la aplicación de esta vacuna.23 También se han evaluado otros resultados en el embarazo, como preeclampsia, eclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, hemorragia posparto, placenta previa, abortos, malformaciones congénitas, oligohidramnios, proteinuria, tromboembolismo venoso, eventos cardiacos y trastorno hipertensivo gestacional. Estos eventos adversos no aumentaron significativamente entre las embarazadas vacunadas con Tdpa versus las no vacunadas, incluso cuando se administraron dosis consecutivas de la vacuna Tdpa a intervalos de <5 años.23 Actualmente no hay datos definitivos de reactogenicidad por trimestre, el parto y los resultados neonatales. En Irlanda, el Comité Asesor Nacional de Inmunización (NIAC) recomendó (en 2016) que las embarazadas recibieran la vacuna a las 16 semanas de gestación (cuadro 1).23

Cuadro 1. Ventana de tiempo sugerida para la aplicación de Tdpa en el embarazo
OrganismoTiempo de aplicación sugerida SDG
Academia Española de Pediatría26De la semana 27 a la 36
Guía Práctica Clínica IMSS27A partir de la 20
CDC28De la semana 27 a 36
Esquema Nacional de Vacunación29A partir de la 20
ACIP30De la 27 a la 36
ACOG30De la 27 a la 36

ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices; ACOG, Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (por sus siglas en inglés); IMSS, Instituto Mexicano del Seguro Social; SDG, semanas de gestación.

Si bien la vacuna Tdpa puede administrarse en cualquier momento del embarazo, considerando las recomendaciones de otras asociaciones, la Asociación Mexicana de Vacunología (AMV) considera que el periodo más óptimo para vacunar a las embarazadas con Tdpa es entre las semanas 27 y 36 de la gestación. Lo anterior considerando que durante esta ventana coinciden el punto máximo de respuesta a la vacunación y la mayor transferencia de los anticuerpos a través de la placenta. En el caso de poblaciones con escaso acceso a la atención de salud, las embarazadas deben vacunarse en la primera oportunidad de que se disponga.25

VACUNAS ADMINISTRADAS POR INDICACIÓN MÉDICA EN EL EMBARAZO

Vacuna contra hepatitis B

La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) es reconocida mundialmente como un problema de salud pública. La carga de la enfermedad se estima en 2 mil millones de personas infectadas, de las cuales 248 millones se encuentran crónicamente infectadas. Más del 90% de los recién nacidos que desarrollan una infección crónica por el VHB se contagiaron mediante transmisión vertical.31 Actualmente la región de las Américas es una región de endemicidad variable; en América del Norte la prevalencia de antígeno de superficie (HBsAg) es menor al 2%, en comparación con algunos países de América del Sur (p. ej., Perú, Ecuador, Colombia) que tienen una prevalencia intermedia del 2 al 7%. África es catalogado como de alta endemicidad con una prevalencia superior al 7%.32 La prevención contra el VHB incluye dentro de sus objetivos eliminar la transmisión vertical del virus para el año 2030.33 La aplicación de la vacuna contra el VHB en el embarazo es una gran estrategia de prevención.

Eficacia de la vacuna en el embarazo

La vacunación contra el VHB durante el embarazo produce una respuesta inmunogénica con paso de anticuerpos de forma pasiva al feto,34 aunque los títulos de anticuerpos pueden ser menores en comparación con los hijos de madres vacunadas antes del embarazo.35 Un estudio realizado por Wang et al.,36 con aplicación de un esquema de tres dosis (0, 1 y 6 meses) de la vacuna durante el embarazo informó títulos protectores (anti-HBsAg ≥10 UI/ml) en el 84% las muestras de cordón umbilical, los cuales no presentaron interferencia inmunológica a largo plazo con la aplicación del esquema de vacunación del niño. Estos hallazgos fueron descritos previamente por Ingardia et al.,37 en 1999, en un estudio que demostró una prevalencia de títulos protectores en cordón umbilical en el 88% de las muestras, aunque solo 49% de las mujeres presentaron títulos protectores al final del embarazo.

Seguridad

Aunque ACOG, los CDC y la OMS no consideran al embarazo como una contraindicación para la aplicación de la vacuna, no se han realizado estudios aleatorizados de gran escala sobre la seguridad debido a cuestiones éticas, por lo que la información es escasa.38-42 Los estudios in vitro y los informes de estudios clínicos no han demostrado efectos teratógenos asociados a la aplicación de la vacuna.43 En un estudio realizado en Nigeria en embarazadas con riesgo alto para infección por VHB, se aplicaron dos dosis intramusculares durante el último trimestre del embarazo sin demostrar ningún efecto adverso en la madre o en el feto. Luego de concluir el seguimiento de los casos durante un año, no se informaron efectos adversos en los niños.43 En otro informe de exposición a la vacuna durante el primer trimestre de embarazo con una población de 32 mujeres, se informó dolor en el sitio de aplicación como único efecto adverso en 6% de los casos y en ninguno de los casos se presentaron alteraciones en el desarrollo de los productos.44

Otro estudio basado en los sistemas de informes de eventos adversos supuestamente asociados a la vacunación (ESAVI) con una muestra de 35 casos de exposición a la vacuna contra VHB describió un 45.7% de eventos adversos en la madre y 14.3% en el recién nacido. Los informes maternos fueron tres abortos espontáneos y una terminación electiva del embarazo, dos informes de recién nacido prematuro y un informe de oligohidramnios y cólicos, respectivamente. Ninguno de los eventos adversos en el análisis estadístico tuvo una asociación directa con la aplicación de la vacuna.45 Estos hallazgos fueron replicados por Groom et al.,46 quienes examinaron de forma retrospectiva a las embarazadas con exposición a la vacuna durante el periodo de 2004 a 2015. El estudio demostró un rango de aplicación de la vacuna de 2.1 casos por 1000 embarazos en una muestra de 650,000 mujeres, particularmente dentro de las primeras cinco semanas de embarazo. No se informaron efectos adversos asociados en ninguno de los casos. Otro estudio reciente realizado por Moro et al., analizó los informes de efectos adversos asociados a la vacuna con VHB durante el periodo de 1990 a 2016 sin identificar nuevos efectos adversos o inesperados.47

La ACIP recomienda la aplicación de la vacuna a mujeres con riesgo alto de infección, el cual se define como la presencia de una pareja sexual positiva para HBsAg, ≥2 parejas sexuales en los últimos 6 meses, haber recibido tratamiento o abordaje diagnóstico para enfermedades de transmisión sexual o uso de drogas intravenosas.48 Esta recomendación actualmente se encuentra respaldada por la ACOG.41 El esquema consiste en tres dosis administradas durante un periodo de 6 meses, el cual se puede completar antes, durante o posterior al término del embarazo.

Vacuna contra neumococo

Existen al momento dos tipo de vacunas contra la enfermedad invasiva contra Streptococcus pneumoniae (neumococo): (1) vacuna 23-valente de polisacáridos (PPSV23) que contiene los siguientes antígenos capsulares purificados de los serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F,49 y (2) vacunas conjugadas, la vacuna 13-valente Prevenar 13® (PCV13) que contiene los antígenos capsulados purificados de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F unidos al transportador de la proteína de difteria (CRM197):49 y la vacuna 10-valente Synlforix® (PCV10) con los antígenos capsulados purificados de los serotipos 1, 14,18C, 19F, 23F, 4, 5, 6B, 7F, 9V unidos a conjugado de la proteína D de Haemophilus influenzae no tipificable, conjugado de toxoide tetánico y conjugado de toxoide diftérico.

Su seguridad se ha probado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo;50,51 sin embargo, hay poca información durante el primer trimestre del embarazo. En recién nacidos de madres vacunadas inadvertidamente durante el primer trimestre de gestación no se encontró una incidencia mayor de anormalidades congénitas que las no vacunadas.52

Idealmente, la vacuna debería aplicarse antes del embarazo, pero las indicaciones para su aplicación en adultos no se modifican por el embarazo.49,51 Se ha recomendado que la aplicación de la PPSV23 en adultos con riesgo elevado de enfermedad neumocócica grave, como lo serían pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, asplenia, cardiomiopatías, enfermedad pulmonar crónica, diabetes mellitus, cirrosis hepática, implante coclear con fístula de LCR, así como pacientes con padecimientos que lleven a inmunocompromiso.51-55 En lo referente a la PCV13, la ACIP no ha emitido recomendaciones para su aplicación durante el embarazo.56 ACOG recomienda la aplicación de PCV13 en mujeres con riesgo elevado de infección por neumococo. 56  El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría bajo los mismos términos recomienda la PCV10, PCV13 o la PPSV23 antes, durante o después del embarazo.57,58 La Guía de Práctica Clínica de vacunación en la embarazada del IMSS recomienda la aplicación de PPSV23 sólo en condiciones especiales.59 El Ministerio de Salud de la República de Argentina recomienda valorar el uso en embarazadas ya sea de PCV13 o PPSV23.60 En una revisión publicada en el 2015, no se encontró evidencia suficiente que la vacunación en embarazadas con PPSV23 disminuya la incidencia de infección por neumococo en lactantes.61

En conclusión, se recomienda que antes del embarazo toda mujer esté inmunizada contra neumococo. No existe evidencia que las vacunas, ya sea de polisacáridos o conjugadas contra neumococo, tengan efecto teratogénico y/o alteraciones en el feto durante el embarazo o la lactancia. En caso de existir una condición médica y/o factor de riesgo para desarrollar infección por neumococo en la embarazada, se recomienda aplicar vacuna preferentemente PPSV23 (por contarse con mayor experiencia) durante cualquier etapa de la gestación.

VACUNAS DEL VIAJERO EN LA EMBARAZADA

Conforme incrementa la cantidad de viajeros a nivel mundial, también el número de embarazadas que viajan a zonas de alto riesgo de transmisión de infecciones. Se ha observado que esta población conforma el 1-2% de las personas que buscan asesoría antes de realizar el viaje.62 El embarazo se categoriza como uno de los tres grupos de viajeros de alto riesgo (el primer grupo lo componen los viajeros inmunocomprometidos y el segundo pacientes con comorbilidades cardiacas, pulmonares, etc.),63 en que el riesgo de adquirir una enfermedad prevenible por vacunación o asociada a viaje es 2.3 veces mayor. La preocupación sobre la seguridad de las vacunas vivas e indicación de ciertos antibióticos para la mujer gestante y el feto afectan las intervenciones realizadas previas al desplazamiento por el personal médico.64

Vacuna contra fiebre amarilla

La fiebre amarilla es una enfermedad viral hemorrágica aguda transmitida por los mosquitos de los géneros Aedes y Haemagogus. Es una enfermedad endémica en África subsahariana y América del Sur, estimándose una incidencia anual de 200,000 casos de enfermedad clínica con 30,000 muertes a nivel mundial.65 Un estudio62 llevado a cabo en Suiza del 2010 al 2012 encontró que de 21,138 mujeres en edad reproductiva, 170 (0.8%) se encontraban embarazadas y de ellas, el 35% planeaba acudir a regiones de alto riesgo de transmisión de fiebre amarilla, lo cual hace indispensable la inmunización.62 La vacuna contra fiebre amarilla (17D), compuesta de virus vivos atenuados, tiene poca variabilidad, alta estabilidad genética e inmunogenicidad (91-100%). Se estima que provee mas de 40 años de protección.66 No está recomendada para embarazadas o durante la lactancia, sólo en caso de riesgo elevado de exposición por brote o viaje inevitable a zona endémica, ya que los beneficios de la vacunación se consideran superiores al riesgo teórico.67

Durante un brote de fiebre amarilla en Nigeria (1986-1987), se vacunaron inadvertidamente a 101 embarazadas, cuyos hijos se siguieron durante 4 años sin encontrar anormalidades físicas, psicológicas, o de retraso del desarrollo.68 Cavalcanti et al., en otro estudio, observaron a 312 mujeres que recibieron la vacuna 17D durante una campaña, dando seguimiento a 304 niños desde su nacimiento, al mes y al año de edad, comparándolos con 10,691 nacimientos que ocurrieron en la misma temporalidad y región (1997 a 1999). Fueron observadas 10 malformaciones mayores (3.3% IC 95% =1.7-14.6% P=0.003), siete sin diferencias en ambos grupos, solo tres con síndrome Down del grupo de los expuestos en útero a la vacunación con 17D (P=0.003). Se encontraron dismorfismos menores, especialmente nevos que fueron significativamente mas frecuente en este grupo (p<0.001) que la población de referencia.69 En otro informe del mismo país, en que 480 embarazadas recibieron vacuna 17D y se examinaron a los niños a los 3, 6 y 12 meses, se encontró que la frecuencia de malformaciones, abortos y parto prematuro fue similar al del resto de la población. Sólo un pequeño estudio realizado en Brasil por Nishioka et al., informa una razón de momios de abortos espontáneos de 2.29 (IC 95% = 0.65- 8.03) que no es estadísticamente significativa.70 D´Acremont et al., en el 2008, identificaron a seis mujeres gestantes a las que administraron la vacuna contra fiebre amarilla; sus hijos no presentaron malformaciones al nacimiento.71

Los efectos adversos locales y sistémicos de la vacuna a mujeres gestantes han sido leves, informando 19% de síntomas menores como cefalea, fiebre o mialgias.72,73 No se recomienda la administración de la vacuna durante la lactancia, ya que se han informado algunos casos de meningoencefalitis causada por el virus vacunal transmitido por leche materna.74 Aunque no hay ensayos clínicos relevantes y todos los datos al momento han sido obtenidos de estudios observacionales, en el que se incluyen 732 mujeres que fueron vacunadas contra fiebre amarilla inadvertidamente durante el embarazo, la evidencia no indica problemas de seguridad.73

Vacuna contra cólera

Enfermar de cólera durante el embarazo ha sido asociado a abortos (2- 36%), parto prematuro y muerte materna, motivo por el que constituye una prioridad en salud pública.75,76 Se encuentran disponibles dos tipos de vacunas contra cólera, todas ellas de administración oral: monovalente (O1) de células enteras muertas recombinante con la subunidad B de la toxina (Dukoral) y bivalente (O1 y O139) de células enteras muertas sin subunidad B (Sahnchol y Euchivol).

De acuerdo a la OMS, aquellas personas que tengan alto riesgo de presentar enfermedad grave por cólera, como embarazadas y personas infectadas con VIH, pueden ser objetivo de recibir la vacuna de bacterias muertas.77,78 Sólo dos estudios de cohorte retrospectivos y un ensayo clínico aleatorizado han analizado la seguridad de la vacuna contra el cólera en la embarazada. Khan et al.,79 realizaron un ensayo clínico aletorizado en Dhaka, Bangladesh, donde el cólera es endémico. Incluyeron a 231 embarazadas a las que se les administró la vacuna bivalente de células enteras (BivWC) y 299 recibieron placebo. La incidencia de abortos fue de 113/1000 y 115/1000, respectivamente. La incidencia de parto pretérmino fue de 33.8 y bajo peso al nacer 97.6 por 1000 nacidos vivos en los receptores de la vacuna y de 58 y 111.1, respectivamente, en las receptoras de placebo. No hubo diferencias significativas para aborto o parto prematuro en ambos grupos (RR=0.97, IC 95%: 0.58- 1.61; p=0.91). Hashim et al.,80 hicieron el primer estudio de cohorte en embarazadas a las que se les aplicó inadvertidamente la vacuna recombinante de células enteras muertas (rBS-WC) en el año 2009 en Zanzibar. Se incluyeron 196 (82 recibieron una dosis y 114 recibieron dos dosis). Las malformaciones en los niños fueron informadas como de 4% para los expuestos a la vacuna y de 5% para los no expuestos. No hubo diferencia significativa en abortos y muerte infantil para ambos grupos (5 vs 3% AOR 1.62, IC 95%=0.76 a 3.43). En otra cohorte en forma retrospectiva, realizado por Grout et al., en Guinea,81 durante la campaña de vacunación con BivWC en el que incluyeron 2,494 embarazadas, encontraron abortos en 3.7% (IC 95% 2.7-4.8) para fetos expuestos a la vacuna y 2.6% (0.7- 4.5) para los no expuestos. La incidencia de malformación fue de 0.6% (0.1 -1.0) y 1.2% (0.0-2.5) en expuestos a BivWC y no expuestos, respectivamente. En ambos grupos no hubo incremento significativo de abortos asociados a la vacuna (RR ajustado = 1.09 IC 95%= 0.12- 1.91), p=0.314.

Vacuna contra fiebre tifoidea

No hay estudios que informen la seguridad de la aplicación de la vacuna durante el embarazo. A pesar de la poca evidencia, la vacuna de polisacáridos inactivada puede ser segura y se puede considerar en aquellas mujeres gestantes con riesgo alto de exposición; sin embargo, hacen falta estudios para realizar una recomendación sobre su seguridad en esta población, por lo cual no podemos recomendar su uso sistemático, sólo bajo el contexto de la exposición a la enfermedad.

Vacuna contra la rabia

La rabia es una encefalomielitis viral aguda causada por un Lyssavirus, con un curso casi invariablemente fatal; anualmente se informan a nivel mundial 70,000 casos en humanos. Las vacunas pueden ser utilizadas como profilaxis previa a la exposición o posterior a esta. Las vacunas antirrábicas son eficaces y seguras de utilizar durante el embarazo y está comprobado que no representan riesgo alguno tanto en la embarazada como en el producto de la gestación. La profilaxis previa a la exposición se debe utilizar en toda persona que tiene contacto con animales potencialmente con la enfermedad o viajeros a zonas donde exista una alta prevalencia de rabia, incluyendo embarazadas sin modificación del esquema. De igual forma, la profilaxis posterior a la exposición es igual de eficaz y segura para la madre y su producto y no se considera ningún cambio en el esquema. En México, la vacuna antirrábica disponible en el comercio es la vacuna antirrábica inactivada, de nombre comercial Verorab®, que contiene virus rábicos cepa WISTAR RABIES PM/WI 38-1503-3M, producidos en células Vero inactivados y purificados.

La vacunación previa a la exposición o preventiva consiste en tres dosis en D0, D7 y D28 con un refuerzo a los 12 meses y refuerzos cada 5 años. La vacunación posterior a la exposición consiste en cinco dosis en D0, D3, D7, D14 y D28. En el caso de la gammaglobulina hiperinmunitaria, ésta debe administrarse en los casos de inmunización posterior a la exposición y brinda una inmunidad pasiva de corto plazo durante los primeros 7 días, por lo que es importante iniciar la vacunación lo más pronto posible. La dosis de 20 UI/kg se debe aplicar la mayor parte alrededor de la herida hasta cuanto sea posible y el resto puede ser administrado por vía intramuscular en el deltoides o el muslo.

VACUNAS QUE DEBEN EVITARSE DURANTE EL EMBARAZO

Las vacunas que contienen organismos vivos atenuados tienen el potencial de atravesar la barrera placentaria y causar infección en el feto. Su administración está contraindicada durante el embarazo debido a sus riesgos hipotéticos a la madre y el feto.

Vacuna del virus del papiloma humano (VPH)

En el embarazo no se recomienda vacunar contra VPH por el riesgo, aunque no demostrado, de aborto, mortinato o potencial efecto teratogénico.82,83 Sin embargo, la vacunación en el embarazo contra VPH no es un proceso urgente y se prefiere diferir hasta la resolución del embarazo. Si acaso se iniciara la vacunación, cuando la persona se da cuenta de un embarazo en curso, se difieren las dosis restantes de la vacuna hasta terminar la gestación y sin necesidad de tomar medidas extras con la gestante.84

Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis

(SRP o MMR por sus siglas en español e inglés, respectivamente). La vacuna del SRP es una vacuna de virus vivos atenuados de sarampión, rubéola y parotiditis. Los CDC estipulan que la vacuna está contraindicada durante el embarazo debido a la mortalidad materna y el daño prenatal asociados a la infección con los virus de rubéola y sarampión. Toda mujer debe evitar el embarazo hasta 28 días después recibir la vacuna. La aplicación de la vacuna a mujeres que desconocían estar embarazadas o mujeres que se embaracen dentro de los 28 después de la aplicación de la vacuna no es causa de la terminación del embarazo.85,86 La administración de la vacuna en el posparto está indicada en mujeres que no tienen evidencia de inmunidad contra rubéola.85,87

Vacuna contra varicela

La vacuna contra varicela (VV) es una vacuna de virus vivos atenuados que contiene el virus varicela zóster. Los CDC indican que la aplicación de la VV está contraindicada durante el embarazo, debido a que los efectos del virus de la varicela en el feto son desconocidos.85,88 Toda mujer debe evitar el embarazo hasta 28 días después recibir la vacuna. Si se desconoce el estado de inmunización contra varicela, se recomienda que se aplique la vacuna una vez que finalice el embarazo. La aplicación de la VV a mujeres que desconocían estar embarazadas o mujeres que se embaracen dentro de los 28 después de la aplicación de la vacuna no es causa de la terminación del embarazo.85

Vacuna con bacilo de Calmette-Guerin (BCG)

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo resistente al alcohol ácido que produce la tuberculosis, pero Mycobacterium bovis y Mycobacterium africanum también pueden causar esta enfermedad. La vacuna BCG es una vacuna de organismos vivos atenuados que contiene una cepa de Mycobacterium bovis conocida como bacilo de Calmette-Guerin. Los CDC contraindican esta vacuna durante el embarazo, debido al potencial riesgo de daño del patógeno vivo. Sin embargo, hasta la fecha no existen datos suficientes que prueben su seguridad. No se han informado efectos dañinos con la vacuna BCG en los niños de embarazadas que han recibido esta vacuna.85

Vacuna contra herpes zóster (VHZ)

El virus varicela zóster (VVZ) es un miembro de la familia Herpesviridae que tiene la capacidad de persistir en el organismo después de una primera infección (infección latente); en este caso, el VVZ persiste en los ganglios sensoriales. El cuadro que resulta del primer contacto con el VVZ es la varicela; el herpes zóster es el cuadro recurrente. Actualmente existen dos tipos de vacunas contra herpes zóster: (1) vacuna recombinante contra zóster (RZV) y (2) vacuna viva contra zóster (ZVL). En México solamente se consigue la vacuna ZVL; por esta razón solo se comentará esta vacuna. La vacuna ZVL contiene virus vivos atenuados de la cepa Oka/Merck, misma cepa que la vacuna contra varicela. Los CDC señalan que esta vacuna está contraindicada durante el embarazo, ya que contiene organismos vivos atenuados del VVZ y tienen potencial riesgo de producir síndrome de varicela congénito.85,89 Además se recomienda que el embarazo debe evitarse por al menos 3 meses después de recibir la vacuna contra herpes zóster.85

Vacuna contra hepatitis A

No se ha determinado la seguridad de la vacuna contra la hepatitis A durante el embarazo; sin embargo, debido a que la vacuna contra la hepatitis A se produce a partir del virus inactivado, el riesgo teórico para el feto en desarrollo es bajo. El riesgo asociado con la vacunación debe evaluarse con el riesgo de contraer hepatitis A en embarazadas que podrían estar en alto riesgo de exposición al virus.90,91

La ACIP recomienda la administración de vacunas inactivadas contra hepatitis A durante el embarazo sólo si los beneficios superan los riesgos potenciales. Durante el embarazo deben administrarse a los 0 y 6 meses.92 La Food and Drugs Administration (FDA por sus siglas en inglés) clasifica las vacunas inactivadas contra la hepatitis A como medicamentos de clase C en embarazadas; esto quiere decir que los estudios de reproducción en animales han mostrado un efecto adverso en el feto y no existen estudios adecuados y bien controlados en humanos, pero los posibles beneficios pueden justificar el uso del medicamento en embarazadas a pesar de los riesgos potenciales.93

Según los datos de seguridad de vacunas vertidos durante 2002–2009, la tasa de vacunación fue de 2.34/1,000 embarazos y la vacuna contra hepatitis A en la mayoría de las veces se administró en el primer trimestre a mujeres menores de 18 años, lo que sugiere que los padres o los especialistas en obstetricia y ginecología pueden no haber estado al tanto de los embarazos en el momento de la vacunación.92 En otro estudio, se demostró que la tasa de vacunación fue de 1.7/1,000 embarazos, más común en las primeras 6 semanas de gestación; no hubo asociaciones significativas entre exposición al virus de hepatitis A durante el embarazo y la hipertensión gestacional, diabetes gestacional, preeclampsia/eclampsia, cesárea, parto prematuro y bajo peso al nacer. Hubo una asociación estadísticamente significativa entre la exposición durante el embarazo y los lactantes pequeños para la edad gestacional, aunque probablemente debido a factores de confusión no medidos, lo que justifica una mayor exploración.94

El embarazo no debe ser una contraindicación para la inmunización con vacunas inactivadas, ya que la vacunación de embarazadas protege a las madres, fetos y recién nacidos susceptibles o de alto riesgo. Actualmente, la ACIP recomienda la inmunización de emergencia durante el embarazo usando vacuna de hepatitis A inactivada. No existen políticas globales con respecto a la vacunación durante el embarazo y se necesitan realizar estudios adicionales para explorar la efectividad y seguridad de las vacunas inactivadas en embarazadas.92

SEGURIDAD DE LAS VACUNAS Y SU RECOMENDACIÓN ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DEL EMBARAZO.

En el cuadro 2 se describen las vacunas y su seguridad en el embarazo. En el cuadro 3 se detallan las vacunas recomendadas que deben aplicarse antes, durante y después del embarazo de acuerdo con los lineamientos internacionales.27,95,96

Cuadro 2. Seguridad del uso de vacunas en el embarazo
Indicadas en el embarazo
ToxoidesDifteria, tos ferina y tétanos(Tdpa y Td)
InactivadaInfluenza
Uso seguro en el embarazo

Conjugadas
Haemophilus influenzae tipo b Neumococo (13v) Meningococo
PolisacáridasNeumococo (23v)
RecombinanteHepatitis B
Contraindicada


De organismos vivos atenuados
BacterianasBCG


Virales
Fiebre amarillaSarampión, rubéola y parotiditisVaricelaHerpes zóster
Diferir (en lo posible)
RecombinanteVirus del papiloma humano
InactivadaHepatitis A

Cuadro 3. Vacunas recomendadas antes, durante y después del embarazo.

Vacunas
Antes de embarazoDurante el embarazoDespués del embarazo
Tipo de vacuna
Hepatitis ANoInactivada
Hepatitis BSí*Inactivada
Papiloma Humano (VPH) No Recombinante
Influenza IIVInactivada
Influenza LAIVSí**NoSí**Viva
Sarampión-rubéola-paperas (SRP)Sí**NoSí***Viva
Neumococo polisacáridaSí*Inactivada
Tdpa o Tétanos/difteria (Td) ****&&&Inactivada/Toxoide
VaricelaSí**No&&&Viva

* por indicación médica. ** evitar embarazo por 4 semanas posterior a la aplicación. *** posparto, madre susceptible a rubéola. **** De preferencia Tdpa. & en cada embarazo (ideal entre las 27-36 semanas). && posparto, si no ha recibido vacuna previa. &&& posparto si la madre es susceptible.

VACUNACIÓN Y LACTANCIA

Algunos proveedores de atención médica consideran erróneamente ciertas condiciones o circunstancias como contraindicaciones o precauciones para las vacunas. Tales condiciones o circunstancias se conocen como contraindicaciones inválidas; estas percepciones erróneas dan como resultado oportunidades perdidas para administrar las vacunas necesarias. Algunas de las contraindicaciones inválidas más comunes son enfermedades leves, afecciones relacionadas con el embarazo y la lactancia, alergias que no son de naturaleza anafiláctica y ciertos aspectos de los antecedentes familiares de la paciente.97 En el cuadro 4 se muestran las vacunas y su seguridad en la lactancia.

Cuadro 4. Seguridad del uso de vacunas en lactancia
Contraindicada
Virus vivos atenuadosViruela
Diferir (en lo posible)
Virus vivos atenuadosFiebre amarilla
Uso seguro en lactancia



Inactivadas
Hepatitis A Influenza Polio (IPV) RabiaEncefalitis japonesa

Virus vivos atenuados
Sarampión, rubéola y parotiditisVaricela

Conjugadas
Haemophilus influenzae tipo b Neumococo (10 y 13v) Meningococo

Polisacáridas
Neumococo (23v) Tifoidea
Toxoides/InactivadasTdpa y Td

Tabla modificada de referencia 98.

La administración de vacunas inactivadas o de virus vivos a mujeres que están lactando no afecta la seguridad de la lactancia materna ya que no se excretan en la leche, con excepción de las vacunas contra la viruela y la fiebre amarilla.99  La lactancia materna no disminuye la respuesta a las vacunas de rutina en la infancia y no es una contraindicación para ninguna vacuna, excepto la viruela.97 Sobre lo que se ha observado en diferentes estudios sobre el uso de las vacunas en la lactancia  podemos decir los siguiente:

  • Vacuna contra la viruela. Los CDC recomiendan que si una mujer recibió la vacuna contra la viruela durante el embarazo o la lactancia, debe evitar la lactancia materna, debido al riesgo teórico de transmisión por contacto de madre a hijo.99
  • Vacuna contra fiebre amarilla. Debe evitarse en mujeres que amamantan. Sin embargo, cuando las madres lactantes no pueden evitar o posponer el viaje a áreas endémicas de fiebre amarilla en las que el riesgo de adquisición es alto, estas mujeres deben ser vacunadas.97 Se debe evitar la vacuna contra fiebre amarilla en mujeres que amamantan, porque se han detectado dos casos de vacuna contra fiebre amarilla asociados con enfermedad neurotrópica aguda en lactantes cuyas madres fueron vacunadas.99
  • Vacuna contra varicela. En un estudio realizado para evaluar si el virus de la vacuna se detecta en la leche materna después de la vacunación de las mujeres que amamantan no encontró evidencia de excreción del virus en la leche materna. El ADN de la varicela no se detectó por PCR en ninguna de las muestras de leche materna posteriores a la vacunación,  ni en ninguno de los lactantes fue seropositivo.99
  • Vacunas contra rotavirus.  Se ha especulado mucho sobre las razones de la relativamente baja eficacia e inmunogenicidad de las vacunas contra el rotavirus en países de bajos y medianos ingresos en África y Asia. Una hipótesis, es que los anticuerpos específicos contra el rotavirus y otros factores neutralizantes presentes en la leche materna pueden disminuir las respuestas inmunitarias de un lactante amamantado a una vacuna contra el rotavirus, al reducir el título efectivo de la vacuna administrada al intestino del lactante. Esta hipótesis fue respaldada por los resultados de dos estudios in vitro recientes en los que se evaluaron los niveles de lactoferrina, IgA antirrotavirus y actividad neutralizante en muestras de leche materna de madres que estaban amamantando. La leche materna con títulos bajos de actividad neutralizante específica para rotavirus no parecía afectar el virus de la vacuna, pero la leche con títulos altos podría neutralizar el virus de la vacuna, incluso cuando está diluida. Estas observaciones indicaron que una breve abstención de la lactancia materna en el momento de la vacunación podría mejorar potencialmente la inmunogenicidad de una vacuna contra rotavirus. Sin embargo, los resultados de un estudio de la Organización Mundial de la Salud indican que abstenerse de amamantar durante al menos 1 hora antes y después de cada una de las dos dosis no tuvo un efecto significativo sobre la frecuencia de seroconversión entre los lactantes vacunados o los títulos de IgA antirrotavirus en los sueros de los mismos lactantes. Parece que el efecto de la interferencia de la leche materna sobre la inmunogenicidad de las vacunas contra el rotavirus se puede superar administrando más de una dosis de vacuna.100
  • Vacuna contra poliomielitis. Se encontró que la frecuencia de seroconversión posvacunación entre los lactantes que reciben lactancia materna sin restricciones es similar a la observada entre los lactantes que se abstienen de la lactancia materna durante un periodo determinado.101

La lactancia materna tampoco extiende ni mejora la inmunidad pasiva a la enfermedad prevenible por vacunación que proporciona el anticuerpo materno, excepto posiblemente para Haemophilus influenzae tipo b. Los lactantes deben ser vacunados de acuerdo con los esquemas recomendados. Aunque el virus de la vacuna contra la rubéola se puede eliminar en la leche humana, la infección de un bebé es rara.97

Un estudio102 revela que la lactancia materna puede: 

  • Ayudar a las madres y lactantes a sobrellevar las situaciones estresantes que acompañan a las vacunas parenterales.
  • Mejorar la respuesta a las vacunas en los sistemas inmunológicos y enterohepáticos aún en maduración de los lactantes.
  • Influyen en los parámetros fisiológicos que pueden cambiar el metabolismo del etilmercurio derivado de algunas vacunas.

La promoción de la salud que apoya las vacunas también debe enfatizar el inicio temprano y el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses para una máxima protección con un posible efecto benéfico sobre la respuesta a la vacuna. Los profesionales de la salud deben informar a las madres sobre los beneficios comprobados de la lactancia materna y su importancia para complementar la vacunación y reducir el estrés y el riesgo de reacciones adversas en los lactantes susceptibles.103

La lactancia materna es esencial para modular y estimular las defensas inmunitarias y las vacunas son cruciales para prevenir y controlar las enfermedades infecciosas. Durante la lactancia, el tipo de alimentación influye en las defensas naturales de los lactantes, incluida la colonización intestinal y su respuesta a las vacunas, tanto a través de la inmunidad celular como de la producción de anticuerpos específicos. Dada la variedad y combinación de los componentes de la vacuna (antígenos y excipientes, conservantes de timerosal y adyuvantes de aluminio) y la vía de administración, es necesario examinar el papel de las prácticas de alimentación infantil en los resultados previstos y no deseados de la vacunación. Los factores maternos relacionados con los componentes de la leche (nutrientes y contaminantes) y las prácticas de alimentación pueden afectar la respuesta a las vacunas. Colectivamente, los estudios que compararon el tipo de alimentación (o utilizaron modelos estadísticos ajustados a la lactancia materna) mostraron una influencia significativa en algunas vacunas tomadas durante la infancia. Las madres que privaron del beneficio total de la lactancia materna podrían haber alterado las respuestas inmunitarias que afectan el resultado de la vacuna. En ausencia de estudios que aclaren el desarrollo neurológico y los problemas de inmunotoxicidad, las prácticas de vacunación deberían promover y apoyar la lactancia materna.104

CONCLUSIONES

El campo de la vacunación materna está avanzando rápidamente. Hay una creciente evidencia que apoya la seguridad, inmunogenicidad y efectividad de la vacunación en el embarazo, el feto y el lactante.

Recientemente, el Proyecto de Alineación Global de la Evaluación de Seguridad de la Inmunización en el Embarazo (GAIA, por sus siglas en inglés) ha desarrollado pautas para la recopilación de datos de seguridad esenciales en ensayos clínicos de vacunas en el embarazo y definió eventos adversos obstétricos y neonatales claves para facilitar una correlación de datos.105

Todavía existen una serie de desafíos y brechas de conocimiento claves, incluyendo la aceptación de un número creciente de vacunas con indicación para su uso en el embarazo, el momento óptimo de la vacunación, el efecto del tipo de antígeno en la transferencia transplacentaria de anticuerpos, la correlación de protección contra patógenos específicos, y el efecto en las posteriores respuestas inmunológicas del lactante a la vacunación. A pesar de estos desafíos, la vacunación en el embarazo sigue jugando un papel importante en la protección de mujeres embarazadas, fetos en desarrollo y lactantes contra la infección.

Actualmente hay vacunas que tienen recomendaciones específicas para su uso sistemático en el embarazo en un número creciente de países y está progresando la incorporación de otras vacunas a través de ensayos clínicos. Si bien hay muchos desafíos por sortear, la evidencia apoya la seguridad, inmunogenicidad y efectividad de la vacunación en el embarazo. Los profesionales de la salud deben estar actualizados de los esquemas de vacunación durante el período del embarazo, a fin de preservar y proteger la salud de la madre, el feto y el lactante a corto y largo plazo.

REFERENCIAS

  1. Immunization during pregnancy. ACOG technical bulletin number 160-October 1991. Int J Gynaecol Obstet 1993;40:69-79.
  2. Munoz FM, Englund JA. Vaccines in pregnancy. Infect Dis Clin North Am 2001;15:253-71.
  3. Brent RL. Immunization of pregnant women: reproductive, medical and societal risks. Vaccine 2003;21:3413-21.
  4. Watson JC, Hadler SC, Dykewicz CA, Reef S, Phillips L. Measles, mumps, and rubella-vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1998;47:1-57.
  5. Shields KE, Galil K, Seward J, Sharrar RG, Cordero JF, Slater E. Varicella vaccine exposure during pregnancy: data from the first 5 years of the pregnancy registry. Obstet Gynecol 2001;98:14-9.
  6. ACOG. Committee Opinion. Immunization during pregnancy. Obstet Gynecol 2003;101:207-12.
  7. Schrag SJ, Fiore AE, Gonik B, Malik T, Reef S, Singleton JA, et al. Vaccination and perinatal infection prevention practices among obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2003;101:704-10.
  8. Chu HY, Englund JA. Maternal immunization. Vaccines 2014;59:560-8.
  9. Faucette AN, Unger BL, Gonik B, Chen K. Maternal vaccination: moving the science forward. Human Reproduction Update 2015;21:119-135.
  10. Jones C, Heath P. Antenatal immunization. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2014;10:2118-2122.
  11. Sullivan SG, Price OH, Regan AK. Burden, effectiveness and safety of influenza vaccines in elderly, paediatric and pregnant populations. Therapeutic Advances in Vaccines and Immunotherapy 2019;7:1-16.
  12. Mertz D, Geraci J, Winkup J, et al. Pregnancy as a risk factor for severe outcomes from influenza virus infection: a systematic review and meta – analysis of observational studies. Vaccine 2017;35:521–528
  13. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Maternal and infant outcomes among severely ill pregnant and postpartum women with 2009 pandemic influenza A (H1N1) – United States, April 2009–August 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:1193–1196.
  14. World Health Organization. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on immunization, April 2012 conclusions and recommendations. Wkly Epidemiol Rec 2012; 87: 201–216.
  15. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, eds. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation, 2015.
  16. Madhi SA, Nunes MC and Cutland CL. Influenza vaccination of pregnant women and protection of their infants. N Engl J Med 2014;371:2340.
  17. Katz J, Englund JA, Steinhoff MC, et al. Impact of timing of influenza vaccination in pregnancy on transplacental antibody transfer, influenza incidence, and birth outcomes: a randomized trial in rural Nepal. Clin Infect Dis 2018; 67:334–340.
  18. Grohskopf LA, Sokolow LZ, Broder KR, et al. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the advisory committee on immunization practices – United States, 2017–18 influenza season. Am J Transplant 2017;17:2970–2982.
  19. Omer SB. Maternal immunization. N Engl J Med 2017;376:1256–1267.
  20. Dabrera G, Zhao H, Andrews N, et al. Effectiveness of seasonal influenza vaccination during pregnancy in preventing influenza infection in infants, England, 2013/14. Euro Surveill 2014;19: 20959.
  21. Jeong S, Jang EJ, Jo J, Jang S (2019) Effects of maternal influenza vaccination on adverse birth outcomes: A systematic review and Bayesian meta-analysis. PLoS ONE 14(8):e0220910.
  22. Ochoa-Perez UR, Hernández-Sierra JF, Escalante-Padrón FJ, Contreras-Vidales S, Berman-Puente AM, Hernandez-Maldonado F, Noyola DE. Epidemiology of Bordetella pertussis in San Luis Potosí, Mexico. Pediatr Infect Dis J 2014 May;33(5):540-2.
  23. Caroline D’Heilly. Charlotte Switzer. Denis Macina. Safety of Maternal Immunization Against Pertussis: A Systematic Review. Infect Dis Ther 2019 Sep 17. doi:10.1007/s40121-019-00265-6.
  24. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tos ferina y embarazo. https://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/mom/safety-side-effects-sp.html. (Acceso 5 de noviembre del 2019).
  25. Guía de campo sobre la inmunización materna y neonatal para Latinoamérica y el Caribe. Washington, D.C.: OPS; 2017.
  26. Bengoa Gorosabel M. Arrate, Onis Gonzalez Estibaliz, Alfayate Miguélez Santiago. Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Vacunación en el embarazo. http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-patologia-infecciosa.
  27. Guía de Práctica Clínica GPC. Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-580-12. http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/580GER.pdf
  28. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tos ferina y embarazo. https://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/mom/get-vaccinated-sp.html (Acceso 5 de noviembre del 2019).
  29. Cartilla Nacional de la mujer, SS México. https://drive.google.com/file/d/1oc7R-LA-27hct8Y1hdNYYU0uMB8d3Oj5/view
  30. Asociación Española de Vacunología. Preguntas y respuestas sobre Vacunación frente a la tos ferina en embarazadas https://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/vacunacion_tos ferina_embarazadas_profsanitarios_abr2016.pdf (Acceso 5 de noviembre del 2019)
  31. PAHO. La OPS/OMS advierte un incremento en la carga de hepatitis sobre la salud. Disponible en: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=5728&Itemid=1926&lang=es (Acceso 5 de noviembre del 2019)
  32. Schweltzer A, Horn J, Mikolajczyk R, Krause G, Ott J. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013. The Lancet 2015; 386(10003):1546-55.
  33. Ropero-Álvarez AM et al. Progress in vaccination towards hepatitis B control and elimination in the Region of the Americas. BMC Public Health 2017;17:325.
  34. Grosheide PM, Schalm SW, Vanos HC, Fetter WPF, Heijtink RA. Immune-Response to Hepatitis-B Vaccine in Pregnant-Women Receiving Postexposure Prophylaxis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 50:53-8.
  35. Zhao Y, Jin H, Zhang X, Wang B, Liu P. Viral hepatitis vaccination during pregnancy. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2016;12(4):894-902.
  36. Wang Z, Zhang S et al. Transplacentally acquired maternal antibody against hepatitis B surface antigen in infants and its influence on the response to hepatitis B vaccine. Plos One 2011; 6(9):e25130.
  37. Ingardia CJ, Kelley L, Lerer T, Wax JR, Steinfeld JD. Correlation of maternal and fetal hepatitis B antibody titers following maternal vaccination in pregnancy. Am J Perinatol 1999;16:129-32.
  38. Hepatitis B vaccines: WHO position paper. 2017;27 (92):369-92.
  39. Schillie S, Vellozzi C, Reingold A, Harris A, Haber P, Ward JW, et al. Prevention of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 2018;67(1):1-25.
  40. Information sheet observed rate of vaccine reaction hepatitis B vaccine, June 2012. World Health Organization, Geneva, 2016. Available at http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/Hep_B_Vaccine_rates_information_sheet.pdf (Acceso 5 de noviembre del 2019).
  41. ACOG Practice Bulletin No. 86: Viral Hepatitis in Pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 110(4):941-56.
  42. Ayoola EA, Jhonson AO. Hepatitis B vaccine in pregnancy: immunogenicity, safety and transfer of antibodies to infants. Int J Gynaecol Obstet 1987; 25: 297-301.
  43. Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon M. Hepatitis B vaccination during pregnancy for preventing infant infection. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:Cd007879.
  44. Levy M, Koren G. Hepatitis B vaccine in pregnancy: maternal and fetal safety. Am J Perinatol 1991;8:227-32.
  45. Moro PL, Museru OI, Niu M, Lewis P, Broder K. Reports to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) after hepatitis A and hepatitis AB vaccines in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2014;210 (6):1-13.
  46. Groom HC, Irving SA et al. Uptake and safety of hepatitis B vaccination during pregnancy: a vaccine safety datalink study. Vaccine 2018;36(41):6111-16.
  47. Moro PL, Zheteyeva Y, Barash F, Lewis P, Cano M. Assessing the safety of hepatitis B vaccination during pregnancy in the vaccine adverse event reporting system (VAERS), 1990-2016. Vaccine 2018; 36 (1): 50-4.
  48. Wood N, Isaacs D. Hepatitis B vaccination in pregnancy. Expert Rev Vaccines 2012;11(2):125-27.
  49. Centers Diseases Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997;46 (No. RR-8):6.
  50. Quimbao BP, Nohynek, Kayhty H, Ollgren JP, Gozum LS, Gepanayao CP, et al. Immunogenicity and reactogenicity of 23-valent pneumococcal Polysaccharide vaccine among pregnant Filipino women and placental transfer of antibodies. Vaccine 2007;25(22):4470-7.
  51. Immunizations during pregnancy: How, When and Why. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2019;(240):23-35.
  52. Musher DM, Pneumococcal vaccination in adults UpDate. Last Update Nov 05, 2019.
  53. La Vacunación Durante el Embarazo. www.clevelandclinic.org/health/shic/html/s9758.asp (Acceso 5 de noviembre del 2019).
  54. Vilajeliu A, et al. Vacunación integral en la embarazada. Prog Obstet Ginecol. 2013.
  55. ACIP: Guidance for Vaccine Recommendations in Pregnant and Breastfeeding Women. Disponible en http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/preg-guide.htm (Acceso 5 de noviembre del 2019).
  56. Bhatt B, Jindal H, Malik JS, Choudhry S. Vaccination for pregnant women: need to address. Hum Vaccin Immunother 2014;10(12): 3627-8
  57. Vacunas y Embarazo CAV. AEP. https://vacunasaep.org/
  58. Vacunación y Embarazo, Grupo Patología Infecciosa AEPap. http://www.aepap.org/grupos/grupo-de- patologiainfecciosa
  59. Guía de referencia Rápida , Vacunación en la Embarazada, Guía de Práctica Clínica ( GPC ) Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica . IMSS-580-12.
  60. Manual de Vacunación 2017-2018, Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación Argentina.
  61. Chaithongwongwatthana S, Yamasmit W, Limpongsanurak S, Lumbiganon P, Tolosa JE. Pneumococcal vaccination during pregnancy for preventin infant infection. Cochrane Database of Systematic reviews 2015, Issue 1. Art. No.:CD004903.
  62. Hagmann SHF, Rao SR, LaRocque RC, et al. Travel characteristics and pretravel health care among pregnant or breastfeeding U.S. women preparing for international travel. Obstet Gynecol 2017;130(6):1357-1365.
  63. Jaeger VK, Tschudi N, Rüegg R, Hatz C, Bühler S. The elderly, the young and the pregnant traveler – A retrospective data analysis from a large Swiss Travel Center with a special focus on malaria prophylaxis and yellow fever vaccination. Travel Med Infect Dis. 2015;13(6):475-484.
  64. Hochberg NS, Barnett ED, Chen LH, et al. International travel by persons with medical comorbidities: Understanding risks and providing advice. Mayo Clin Proc 2013;88(11):1231-1240.
  65. Rogers DJ, Wilson AJ, Hay SI, Graham AJ. The Global Distribution of Yellow Fever and Dengue. Adv Parasitol 2006;62(05):181-220.
  66. Thomas RE, Lorenzetti DL, Spragins W, Jackson D, Williamson T. The safety of yellow fever vaccine 17D or 17DD in children, pregnant women, HIV+ individuals, and older persons: Systematic review. Am J Trop Med Hyg 2012;86(2):359-372.
  67. Keller-Stanislawski B, Englund JA, Kang G, et al. Safety of immunization during pregnancy: A review of the evidence of selected inactivated and live attenuated vaccines. Vaccine 2014;32(52):7057-7064.
  68. Nasidi A, Monath TP, Vandenberg J, et al. Yellow fever vaccination and pregnancy: A four-year prospective study. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993;87(3):337-339.
  69. Cavalcanti DP, Salomão MA, Lopez-Camelo J, et al. Early exposure to yellow fever vaccine during pregnancy. Trop Med Int Heal 2007;12(7):833-837.
  70. Nishioka SDA, Nunes-Araújo FRF, Pires WP, Silva FA, Costa HL. Yellow fever vaccination during pregnancy and spontaneous abortion: A case-control study. Trop Med Int Heal 1998;3(1):29-33.
  71. D’Acremont V, Tremblay S, Genton B. Impact of vaccines given during pregnancy on the offspring of women consulting a travel clinic: A longitudinal study. J Travel Med 2008;15(2):77-81.
  72. Nzolo D, Engo Biongo A, Kuemmerle A, et al. Safety profile of fractional dosing of the 17DD Yellow Fever Vaccine among males and females: Experience of a community-based pharmacovigilance in Kinshasa, DR Congo. Vaccine 2018;36(41):6170-6182.
  73. Nasser R, Rakedzon S, Dickstein Y, Mousa A. Are all vaccines safe for the pregnant traveler? A systematic review and metaanalysis. J Travel Med 2019 Oct 16. pii: taz074.
  74. Traiber C, Coelho-Amaral P, Fonteles Ritter VR, Winge A. Meningoencefalite causada pelo vírus vacinal da febre amarela transmitido pelo leite materno. J Pediatr (Rio J) 2011;87(3):269-272.
  75. Khan AI, Ali M, Chowdhury F, et al. Safety of the oral cholera vaccine in pregnancy: Retrospective findings from a subgroup following mass vaccination campaign in Dhaka, Bangladesh. Vaccine 2017;35(11):1538-1543.
  76. Ali M, Nelson A, Luquero FJ, et al. Safety of a killed oral cholera vaccine (Shanchol) in pregnant women in Malawi: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2017;17(5):538-544.
  77. States M, Strategic WHO, Group A, Grade T, Sage T. Cholera vaccines: WHO position paper – August 2017. Relev Epidemiol Hebd 2017;92(34):477-498.
  78. Khan AI, Chowdhury F, Leung DT, et al. Cholera in pregnancy: Clinical and immunological aspects. Int J Infect Dis 2015;39(2015):20-24.
  79. Khan AI, Ali M, Lynch J, et al. Safety of a bivalent, killed, whole-cell oral cholera vaccine in pregnant women in Bangladesh: Evidence from a randomized placebo-controlled trial. BMC Infect Dis 2019;19(1):1-8.
  80. Hashim R, Khatib AM, Enwere G, et al. Safety of the recombinant cholera toxin B subunit, killed whole-cell (rBS-WC) Oral Cholera vaccine in pregnancy. PLoS Negl Trop Dis 2012;6(7).
  81. Grout L, Martinez-Pino I, Ciglenecki I, et al. Pregnancy Outcomes after a Mass Vaccination Campaign with an Oral Cholera Vaccine in Guinea: A Retrospective Cohort Study. PLoS Negl Trop Dis 2015;9(12).
  82. Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PPL. Prophylactic vaccinations against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May; 2018(5):CD009069.
  83. Scheller NM, Pasternak B, Molgaard-Nielsen D, Svanström H, Hviid A. Quadrivalent HPV Vaccination and the Risk of Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2017;376:1223-1233.
  84. CDC. Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2015;64(11):303.
  85. Psaris A, Sindos M, Daskalakis G, et al. Immunizations during pregnancy: How, when and why. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2019; 240: 29–35.
  86. Landes RDBJ, Millunchick EW, Oetgen WJ. Neonatal rubella following postpartum maternal immunization. J Pediatr 1980;97:465.
  87. CDC. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2013;62(No. RR-4):13.
  88. CDC. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007;56(No. RR-4):31 28.
  89. CDC. Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2008;57(No. RR-5):21.
  90. CDC. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55(No. RR-7):15.
  91. World Health Organizations Position Paper Hepatitis A. Weekly Epidemiological record, 2012 Jul 28-29;87:261-276.
  92. Zhao Y, Jin H, Zhang X, et. al. Viral hepatitis vaccination during pregnancy. Hum Vaccin Immunother 2016;12(4):894–902.
  93. Department of health and human services, Food and Drug Administration. Content and Format of Labeling for Human Prescription Drug and Biological Products; Requirements for Pregnancy and Lactation Labeling. Federal Register 12/04/2014. Revisado el 01 de noviembre de 2019 en: https://www.federalregister.gov/documents/2014/12/04/2014-28241/content-and-format-of-labeling-for- human-prescription-drug-and-biological-products-requirements-for
  94. Groom HC, Smith N, Irving SA, et. al. Uptake and safety of hepatitis A vaccination during pregnancy: A Vaccine Safety Datalink study. Vaccine 2019 Oct 16;37(44):6648-6655.
  95. CDC. Guidelines for Vaccinating Pregnant Women, https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp- toolkit/guidelines.html (acceso 30 de octubre del 2019).
  96. Asociación Mexicana de Vacunología. https://vacunacion.org/ESQUEMA_EMBARAZO.pdf (acceso 30 de octubre del 2019).
  97. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, eds. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation, 2015.
  98. Centers for disease Control and Prevention, Vaccination Safety for Breastfeeding Mothers. Revisado el 28 de Agosto de 2019 en:  https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/vaccinations- medications-drugs/vaccinations.html
  99. Psarris A, Sindo M, Daskalakis G. Immunizations during pregnancy: How, when and why. European Journal of obstetrics, gynecology and reproductive biology 2019;240:29-35.
  100. Groome MJ, Moon SS, Velasquez D, et al. Effect of breastfeeding on immunogenicity of oral live- attenuated human rotavirus vaccine: a randomized trial in HIV-uninfected infants in Soweto, South Africa. Bulletin of the World Health Organization 2014;92:238-245.
  101. John TJ, Devarajan LV, Luther L, Vijayarathnam P. Effect of breast-feeding on seroresponse of infants to oral poliovirus vaccination. Pediatrics 1976;57:47-53
  102. Harrison D, Reszel J, Bueno M, Sampson M, Shah VS, Taddio A, Larocque C, Turner L. Does breastfeeding reduce vaccination pain in babies aged 1 to 12 months?. Revisado el 28 de Agosto de 2019 en: https://www.cochrane.org/CD011248/SYMPT_does-breastfeeding-reduce-vaccination-pain-babies-aged-1-12-months
  103. Dòrea JG. Breastfeeding is an essential complement to vaccination. Acta Paediatr 2009 Aug;98(8):1244-50.
  104. Dórea JG. Breast-feeding and responses to infant vaccines: constitutional and environmental factors. Am J Perinatol 2012 Nov;29(10):759-75.
  105. GAIA. Global Alignment of Immunization safety Assessment in pregnancy. http://gaia-consortium.net (acceso 31 de octubre del 2019).

RESUMEN

La inmunización durante el embarazo brinda protección a la madre, feto y recién nacido contra ciertos patógenos. Las vacunas durante el embarazo se dividen en inmunizaciones de rutina recomendadas para todas las mujeres embarazadas, inmunizaciones para ciertas indicaciones médicas y vacunas que deben evitarse. La vacuna Tdpa y las vacunas inactivadas contra la influenza se recomiendan de rutina durante el embarazo. Las vacunas que contienen virus vivos atenuados (influenza de virus vivos, sarampión, rubéola y paperas, varicela, herpes zóster, polio oral y viruela) y BCG están contraindicadas durante el embarazo. Nuestro objetivo es revisar las recomendaciones de vacunación durante el embarazo, evaluar la eficacia y seguridad de la inmunización en la mujer embarazada y definir el momento adecuado de vacunación.

Palabras clave: embarazo, vacunación, mujeres, inmunización, vacuna, gripe, tos ferina, seguridad, eficacia

vacuadmin

vacuadmin

Déjanos un comentario